ÚVOD

Jedním z typických klinických projevů mnohočetného myelomu (MM) je vertebrogenní algický syndrom (VAS) při postižení obratlů osteolýzou vedoucí často ke kompresivním frakturám obratlů. Současně může při para(extra)medulárním růstu dojít k útlaku míchy či kořenovému dráždění. Tyto obtíže mohou pacienta přivést k fyzioterapeutovi, který při neznalosti příčiny bolesti může pacienta nevhodnými procedurami výrazně poškodit. Zejména může při nepřiměřeném tlaku dojít k patologické fraktuře. Nejvíce jsou ohrožena žebra a obratle. Proto by se měl každý fyzioterapeut před zahájením tlakové masáže či procedur s nárazem klienta/pacienta zeptat, zda nemá nějaké nádorové onemocnění postihující skelet či těžkou osteoporózu. Pokud však pacient o svém nádorovém onemocnění ještě neví, neměly by se tyto procedury provádět bez předchozího rtg. nebo jiného radiodiagnostického vyšetření. Jen tak lze předejít mnohdy i závažnému poškození pacienta.
Klíčová slova: mnohočetný myelom, fyzioterapie

Jak má být stukturována rehabilitace u pacienta s již diagnostikovaným MM?

Zejména záleží na fázi nemoci, kostním postižení a jeho rozsahu, ale i na fázi léčby. Většina léčby MM probíhá ambulantně. Prakticky jediná fáze léčby, kdy je pacient z důvodu protimyelomové léčby hospitalizován, je období transplantace periferních kmenových buněk (ASCT) s průměrnou dobou hospitalizace 2 týdny. Po tuto dobu zajišťují rehabilitační péči zkušení nemocniční fyziotepeuti, kteří již mají stanoven vcelku standardní cvičební plán. Druhou část hospitalizací tvoří pacienti, kteří jsou hospitalizováni z důvodu komplikací MM při imobilitě dané postižením skeletu či jiných kompikacích nemoci, kam patří zejména těžší infekce.

Ambulantní fyzioterapie

Pro pacienty s MM jednotná fyzioterapeutická doporučení neexistují. Přesto by ale u těchto pacientů měla být dodržována základní opatření, aby se minimalizovalo riziko zlomenin i bez jasného průkazu osteolýzy, protože až dvě třetiny pacientů mají postižení skeletu.
Základní opatření, kterými by se měl ambulantní fyzioterapeut řídit:
• nepoužívat aktivity s vysokým tlakem, nárazem, pohybové aktivity s maximálním rozsahem pohybu, spinální rotace s ohledem na rozsah postížení osového skleteu, trakční techniky;
• vhodně využívat pomůcky pro mobilitu (např. ortézy, korzety);
• řádně pacienty edukovat , jakých pohybů se mají vyvarovat, zásadní
je dodržování pravidel prevence pádu.

Každý léčebný plán proto musí být fyzioterapeutem sestaven individuálně, se znalostí celkového stavu nemocného nejen stran postižení
skeletu, ale současně i s ohledem na další rizika – rizika krvácení při trombocytopenii, antikoagulační léčbě, rizika infekce při neutropenii, kardiovaskulárního rizika při anémii, poruchy stability při polyneuropatii, hyperviskozitě.
Proto by měl každý pacient k první návštěvě rehabilitace s sebou přinést aktuální komplexní lékařskou zprávu obsahující informace o rozsahu onemocnění, fázi léčby a požadovaného cíle rehabilitace. Je třeba varovat pacienty před neodbornou, tzv. rehabilitační péčí, spočívající v masážích, cvičení ve fitness, lymfodrenážích bez indikace lékařem. Vzhledem k mnohým odlišnostem v péči o pacienta s VAS na podkladě myelomu by se měla fyzioterapeutická péče koncentrovat na pracoviště, která mají zkušenosti s léčbou těchto nemocných v těsné spolupráci s onkohematology, ortopedy a spondylochirurgy. V případě navození remise MM je možné pacientům doporučit komplexní lázeňskou léčbu, která je po primoterapii s navozením remise hrazena v rámci veřejného zdravotního pojištění. Doporučené fyzioterapeutické metody u pacientů s MM při postižení osového skeletu:
• individuální léčebná tělesná výchova (LTV) – škola zad, posílení hlubokého stabilizačního systému vč. dechových cvičení, pohybové aktivity volit tak, aby je pacient sám mohl provádět v domácím prostředí;
• měkké techniky, fasciální techniky (jemné), techniky a metodiky na neurofyziologickém podkladě;
• reflexní masáž bez velkého tlaku (reflexní terapie plosky dolních končetin);
• vodoléčba – cvičení v bazénu, perličové koupele;
• pravidelná fyzická aktivita a cvičení (chůze s trekovými holemi, jóga se zkušeným terapeutem, plavání …);
• prevence pádu.
Ve zcela individuálních případech po vyloučení para(extra)medulárního postižení a bez většího omezení u pacientů v paliativní fázi léčby
s dominantně analgetickým cílem:
• elektroterapie (zejména TENS);
• lokální krátkodobá termoterapie.

Nedoporučené fyzioterapeutické metody:
• klasické masáže (velký tlak);
• manipulační techniky s nárazem;
• mobilizační atrakční techniky;
• celotělové horké koupele a zábaly;
• rázová vlna;
• elektroterapie v místě aktivního nádoru.

Doporučené léčebné fyzioterapeutické metody u polyneuropatie:
• střídavé šlapací koupele dolních končetin (Kneipův chodník);
• vířivé koupele končetinové;
• lymfoterapie (manuální podle indikace lékaře);
• rašelinový zábal – pouze lokální;
• reflexní terapie plosky nohy;
• elektrostimulace (podle indikace rehabilitačního lékaře).

Závěr

Budou-li se všechna tato doporučení dodržovat, bude pro pacienty fyzioterapie přínosná a povede k výraznému zlepšení kvality života,
který se díky moderní cílené a biologické léčbě výrazně prodlužuje. Důležitý je také výběr ambulantního rehabilitačního pracoviště.
V rámci České republiky bylo speciálně vyškoleno mnoho rehabilitačních lékařů a  fyzioterapeutů, kteří se věnují péči o pacienty
s myelomem. Jejich seznam je uveden na webových stránkách České myelomové skupiny (CMG) www.myeloma.cz nebo na stánkách pacientského klubu www.mnohocetnymyelom.cz. Je vhodné pacientům po ukončení primoterapie doporučit lázeňskou léčbu.

Mgr. Pavla Straubová

Zdroj: časopis HOME Journal (Hematooncology & Myeloma Education); 2. ročník/číslo 1/květen 2025 • ISSN 3029-6099 (Print) / ISSN 3029-6102 (On-line) • registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E 24635, str. 21,22

LITERATURA
1. Adam Z, Bednarík J, Neubauer J, et al. Doporučení pro časné rozpoznání postižení skeletu maligním procesem a pro časnou diagnostiku mnohočetného myelomu. Vnitř Lék. 2006; 52(Suppl 2): 9, 11–31.
2. Jeevanantham D, Rajendran V, Tremblay L, et al. Evidence-based guidelines for physiotherapy management of patients with multiple myeloma: study protocol. Syst Rev. 2018; 7(1): 118.
3. Jeevanantham D, Rajendran V, McGillis Z, et al. Mobilization and Exercise Intervention for Patients With Multiple Myeloma: Clinical Practice Guidelines Endorsed by the Canadian Physiotherapy Association. Phys Ther. 2021; 101(1): pzaa180.
4. Keilani M, Kainberger F, Pataraia A, et al. Typical aspects in the rehabilitation of cancer patients suff ering from metastatic bone disease or multiple myeloma. Wien Klin Wochenschr. 2019; 131(21–22): 567–575.
5. Mohammed J, Aljurf M, Althumayri A, et al. Physical therapy pathway and protocol for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: recommendations from the eastern Mediterranean blood and marrow transplantation (EMBMT) group. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2019; 12: 127–132.
6. Navrátil L, ed. Fyzikální léčebné metody pro praxi. Praha: Grada Publishing, 2019.
7. McCourt O, Fischer A, Ramdharry G, et al. Exercise prehabilitation for people with myeloma undergoing autologous stem cell transplantation: results from PERCEPT pilot randomised controlled trial. Acta Oncol. 2023; 62(7): 696–705.